Aanmelden bij Schisis Nederland

Als je lid wilt worden van Schisis Nederland vul dan onderstaand formulier in.

Als jouw organisatie lid wil worden van Schisis Nederland gebruik dan deze link.

Meld je aan als lid

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Naam kind (alleen invullen indien van toepassing)

Geboortedatum kind (alleen invullen indien van toepassing)

Waarom wilt u lid worden van Schisis Nederland?

Aan welk schisisteam bent u verbonden?

Indien u een afwijkend factuuradres heeft vul dan hier het factuuradres in.

Ik betaal via

Ik ga akkoord met autom. incasso

IBAN Banknummer

BIC 1

Maak een keuze uit een van onderstaande lidmaatschappen.

Soortlid

Controle*

Verzenden